原標題：把高血壓管起來，社區(qū)的突破口在哪里??

　　?“匯豐中心成了社區(qū)居民的看病首選。很多高血壓患者都是在日常診療中發(fā)現(xiàn)的，隨后我們就會為病人建檔，進行健康管理。”

　　?截至目前，太原市高血壓患者基層規(guī)范管理服務(wù)率78.27%，管理人群血壓控制率79.34%，高血壓患者家庭醫(yī)生簽約率達到90.13%

　　和大多數(shù)基層醫(yī)療服務(wù)點一樣，匯豐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心嵌在社區(qū)最熱鬧的地段，是附近居民最常光顧的公共場所之一。

　　成立于2006年的匯豐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，位于山西省太原市尖草坪區(qū)，目前承擔著5個居委會2萬余名居民的基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)工作，服務(wù)人口年齡結(jié)構(gòu)偏大，65歲以上老人占比超過兩成。

　　為服務(wù)好居民健康，匯豐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對老年人口多、高血壓等慢性病患者多的特點，積極利用醫(yī)聯(lián)體的專家資源提升自身服務(wù)能力，并通過為患者布置“家庭作業(yè)”等妙招，在基層防治和管理高血壓等慢性病上不斷探索，得到社區(qū)居民肯定。

　　“我們要成為日常病痛的首選項，健康管理的引領(lǐng)方?！眳R豐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任劉海峰說。

　　匯豐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在高血壓等慢性病防治管理上的這一角，也折射出山西省提升群眾對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的感受度和滿意度、試圖擺脫高血壓患病率居全國前列的努力。

　　以太原市為例，據(jù)了解，太原以高血壓醫(yī)防融合管理為突破口，創(chuàng)新績效評價機制，提高精細化管理水平，完善信息化支撐，持續(xù)提升基層高血壓慢性病管理能力和水平，取得顯著成效。

　　據(jù)太原市衛(wèi)健委提供的數(shù)據(jù)，截至目前，太原市高血壓患者基層規(guī)范管理服務(wù)率78.27%，管理人群血壓控制率79.34%，高血壓患者家庭醫(yī)生簽約率達到90.13%。抽樣顯示，高血壓患者對項目滿意度達到82.9%。

　　太原如何構(gòu)筑基層高血壓防控的“堡壘”？又對其他地方有何借鑒？

　　山西省太原市匯豐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織健康沙龍活動（2019年3月攝） 匯豐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心供圖

　　先讓患者愿意上門

　　5月26日下午4時，匯豐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的繳費掛號窗口外仍有幾十名患者排隊，其中包括很多從其他社區(qū)慕名前來的居民。

　　然而就在前些年，像很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一樣，匯豐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一度門可羅雀。

　　醫(yī)療水平有限，只能打打疫苗買買藥，這是很多居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的印象。信任缺失，自然少人登門看病，中心對居民的各種服務(wù)也就無從談起。

　　在劉海峰看來，想要開展好工作，對高血壓患者進行健康管理，首先得讓居民愿意上門，然后通過對上門患者的日常診療和體檢等服務(wù)中，識別出需要做好健康管理的高血壓目標患者。

　　換言之，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自身的能力必須提升，要能先看病、看好病，接著再管病、管好病，幫助居民樹立重預(yù)防、保健康的理念。

　　為提升自身服務(wù)能力，2013年1月，山西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院匯豐社區(qū)指導基地掛牌成立。匯豐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得以將三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的臨床帶教、診療資源引入基層，在全科診療基礎(chǔ)上，開設(shè)中醫(yī)婦科、兒科、呼吸、心血管及內(nèi)分泌等特色科室，醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)師每周定期出診，中心醫(yī)療服務(wù)水平快速提升。

　　數(shù)據(jù)顯示，全中心門診診療人次由2012年的7500人次上升到2019年的近6萬人次。疫情背景下，2021年全中心門診診療人次仍達到5.8萬人，相當于一個縣級醫(yī)院一年的門診量。

　　“匯豐中心成了不少社區(qū)居民的看病首選。很多高血壓患者都是在日常診療中發(fā)現(xiàn)的，我們會為病人建檔，進行健康管理。”劉海峰說。

　　三甲醫(yī)生解讀體檢結(jié)果

　　槐園社區(qū)82歲的獨居老人趙鳳林患有高血壓，她經(jīng)常從幾百米外的家中步行到匯豐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心量血壓、做體檢。

　　中心工作人員為趙鳳林建立了詳細的健康檔案，她住院期間的檢查結(jié)果也應(yīng)她要求交給匯豐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存檔，以便家庭醫(yī)生能掌握她的身體健康狀況。

　　趙鳳林說她最喜歡拿著結(jié)果聽醫(yī)生分析，并根據(jù)醫(yī)生建議調(diào)整自己的生活習慣?！坝袝r我沒聽懂醫(yī)生的話，就會拿著檢查單去找社區(qū)醫(yī)生。我感覺社區(qū)醫(yī)生的診療沒有醫(yī)院的快節(jié)奏和緊張氣氛，醫(yī)患交流更充分。”趙鳳林說。

　　體檢結(jié)果分析是匯豐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行健康管理服務(wù)的重要一項。

　　劉海峰認為，基層公共衛(wèi)生特別是老高糖（老年人、高血壓、糖尿?。┕芾?，不能只停留在紙面管理、數(shù)字考核等較為單薄的層面，應(yīng)該開展豐富、科學的保健服務(wù)，很多高血壓病人反映，通過及時的健康監(jiān)測和診療措施，自己住院的次數(shù)有所減少。

　　而開展豐富、科學的保健服務(wù)離不開專業(yè)能力的支撐。

　　據(jù)了解，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)初期，中心工作人員發(fā)現(xiàn)，一些來自三甲醫(yī)院的?？漆t(yī)師在其工作的醫(yī)院病人很多，根本看不完，下社區(qū)后反而病人變少，專家有力使不出。中心便把90%的65歲以上老年人、高血壓、糖尿病患者的健康體檢結(jié)果交由醫(yī)聯(lián)體醫(yī)師解讀，既提高體檢報告解讀的質(zhì)量，又使?？漆t(yī)師在社區(qū)坐得住、有事做，更重要的是通過將病人主動推送給醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)師、給?？漆t(yī)師分任務(wù)等，創(chuàng)造出居民、患者與?？漆t(yī)師一對一的接觸機會，使更多的社區(qū)慢性病患者獲得實惠。

　　為患者布置“家庭作業(yè)”

　　在匯豐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，記者注意到，很多高血壓患者都拿著一個綠皮的“家庭作業(yè)本”，里面記錄著患者的診療信息、血壓、運動、飲食情況。

　　中心健康管理師程秀琴介紹說，醫(yī)生布置“家庭作業(yè)”的方式，有利于喚醒患者的健康管理意識，最終達到改變患者不良生活方式、規(guī)范藥物治療及動態(tài)觀察健康指標的目標。

　　88歲的高血壓患者陳玉蘭每天都要完成這項“家庭作業(yè)”。她的體會是：記錄一下，效果很不一樣。

　　陳玉蘭解釋說：“一來，自己每天都想著完成‘作業(yè)’，會更注意遵守醫(yī)囑，二來，醫(yī)生根據(jù)詳細數(shù)據(jù)的診斷也更準確?！?/p>

　　據(jù)了解，匯豐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生團隊根據(jù)病情不同，會以2～4周為一個時間間隔，為高血壓患者“布置作業(yè)—收取作業(yè)—批改作業(yè)”。

　　“做得好的患者，我們會用多種形式予以鼓勵；做得不夠好的患者，全科醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生會對患者進行定期整體評估，再由護士或健康管理師按照要求，督促指導患者管理細節(jié)，推進良性互動?！眳R豐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員說。

　　“家庭作業(yè)本”的設(shè)計背后，體現(xiàn)的是明確慢性病管理中的各方職責，尤其是重視患者自身作用的理念。

　　據(jù)了解，依托醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院，匯豐中心將優(yōu)質(zhì)的專科診療資源與基層社區(qū)家庭醫(yī)生管理團隊捆綁，組建了10個家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，參與簽約服務(wù)。每個團隊均包含1名三甲醫(yī)院?？漆t(yī)師、1名社區(qū)全科醫(yī)師、2名社區(qū)護士或健康管理師、熱心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的志愿者或可服務(wù)簽約家庭的各方社會資源，以及患者自己組成。

　　“這個構(gòu)架的形成與角色定位更能體現(xiàn)整個團隊的工作思路和管理效果，使其更具目的性、靈活性和實效性?！眲⒑７逭f。（記者 馬曉媛?李紫薇）